3. 2案例筛选为保证案例代表性与分析价值应制定统一筛选标准，其一是典型性于事故各方面具有代表性如涵盖不同行业规模企业事故，其二是真实性当以官方调查报告或权威信息为准且要排除未经核实传闻，其三是数据完整性应包含事故发生时间地点经过直接原因间接原因伤亡损失等关键要素，其四是时效性优先选取近些年发生案例需考虑近5年内发生的例子同时保留历史典型事故用于对比分析 。通过筛选，确保100例案例能全面反映当前工厂安全风险特点。
1.3.3案例信息要进行规范化处理，是为了便于开展统计分析，所以要对收集到的案例信息予以规范化整理，要建立统一的事故信息字段，这里面有企业名称、所属行业、事故类型、发生环节、直接原因、间接原因、伤亡人数、直接经济损失、整改措施等。要采用标准化术语去描述事故经过，像“违章操作”可以细化成“未按规程停机检修”“未佩戴防护用品”等具体行为。要对事故原因进行多维度标注，当同时涉及人为、设备、管理等多因素的时候，需要明确主次原因。要形成结构化案例数据库，以此便于后续去进行交叉分析和趋势研判。
1.4工厂安全事故案例的构成要素分析
1.4.1，人，为，因，素，人、为、因、素，是，引，发，工，厂，事，故，的，最，主，要，原，因，占，比，达，60%，以，上，主，要，包，括，违，章，操，作、安，全，意，识，不，足、技，能，欠，缺、疲，劳，作，业，等。违章操作的具体表现是未执行操作规程，像有个工人为了省时省力，翻越护栏进入危险区域；安全意识不足体现在对风险辨识能力欠缺，例如某新员工没识别出设备异常状态还继续运行；技能欠缺涉及培训不到位，比如某特种作业人员无证上岗致使操作失误；疲劳作业是因超时工作引发注意力分散，好像有个流水线工人连续工作12小时误按启动按钮。另外，管理层的安全决策失误，像削减安全投入、压缩合理工期等，也属于人为因素范畴。
存在于设备、设施、物料等方面的物的因素，是指其存在缺陷或者状态呈现异常，占比约为25%，涵盖设备安全防护装置缺失、特种设备未定期检验、物料储存不符合规范、作业环境不良等情况。设备防护装置缺失，像某冲压机床的光电保护系统出现失效；特种设备未检验，比如某锅炉未按期进行内部检测进而导致爆管；物料储存存在问题，例如危化品混存引发化学反应；作业环境不良，包含照明不足、通风不畅、地面湿滑等状况，如某车间因地面存在油污致使工人滑跌后跌入设备。物的因素多，与设备维护保养不到位相关，与采购验收不严格等管理问题关系紧密，与管理问题相关，与采购验收不严格有关系，与设备维护保养不到位关系密不可分之物的因素多，与采购验收不严格等管理问题相关。
1.4.3环境因素，这一环境因素重点指向作业场所的物理环境、化学环境以及管理环境，其占比大概约为10%。物理环境涵盖高温、高湿、噪音、振动等，就像某铸造车间因高温环境致使工人中暑；化学环境含有有毒有害气体、粉尘等，比如某喷漆房苯浓度超标从而引发工人中毒；管理环境是指安全管理制度不完善、应急演练不足之处等，好似某企业未制定应急预案致使事故发生时处置乱糟糟的。另外，外部环境因素之中的极端天气、自然灾害等，也存在引发次生事故的可能性，就像某沿海工厂，因为台风致使屋顶出现坍塌的情况 。
1.4.4管理因素，管理因素乃是事故深层次原因，其占比约5%。这其中涵盖安全责任制未落实，安全培训流于形式，隐患排查治理不彻底以及应急能力不足等情况。安全责任制未落实呈现出各级人员安全职责不清的状况，像某企业虽制订制度却未层层签订责任书。安全培训流于形式，举例来说培训内容和实际脱节，考核走过场。隐患排查不彻底，比如检查记录造假，问题整改闭环未达要求。应急能力不足包含应急预案不完善，应急物资配备不足，救援人员技能欠缺等 。管理因素往往是导致人为、物、环境等因素失控的根本原因。
二、工厂安全事故类型与典型案例分析
2.1机械伤害事故案例
2.1.1冲压设备伤人事故
某一家聚焦于汽车零部件制造的企业当中蕴含的冲压车间里，曾经存有一名操作工，当此名操作工给模具进行更换期间，为争取省事这一想法，并未去按下急停按钮，而是径自把自己的手伸进驻有模具的区域之内，着手对工件予以调整。就在这个时辰装置忽然开启，故而致使左手这儿遭到极为严峻的挤压状况，最终造成三根手指直接截肢。针对此次事故所开展的调查得以发现，该套设备配备的光电保护装置，由于长期处于未校准的状态所以失效，并且该企业并未严苛地去执行上锁挂牌这项制度。同一类型的事故在机械加工这个行业所占的比例达到了32%，主要则是来源于防护装置出现缺失或者是人为进行违章操作 。
2.1.2旋转部件卷入事故
某纺织厂有工人，违规操作清棉机，在设备运行之际清理卡住的棉絮，衣物随后被高速旋转的罗拉卷入，致使全身多处出现骨折情况。该企业未曾对员工开展专项安全培训，并且设备传动部位没有安装防护罩。此类事故大多发生于设备检修或者清理环节，暴露出企业对于“停机作业”规程执行力度不足。
2.2电气安全事故案例
2.2.1临时用电触电事故
某建筑工地有电工，在潮湿环境里，使用破损的电缆线，去连接电焊机，并且未安装漏电保护器，作业的时候，电缆接头漏电，致使该电工触电身亡，事故分析显示，该工地临时用电管理混乱，电工是无证上岗，而且未配备绝缘防护用具，此类事故在建筑行业高发，主要是因为电气设备老化，接地失效，还有违章接线 。
2.2.2配电柜短路爆炸事故
某化工厂配电柜，因线路出现过载情况，并且未及时去更换熔断器，进而引发短路爆炸，最终造成3人被烧伤，该企业没有定期做好电气设备检测工作，而且值班人员也未及时发现存在的异常温升，这类事故大多发生在高温以及潮湿环境当中，这反映出企业对于电气系统维护方面的忽视 。
2.3火灾爆炸事故案例
2.3.1涂装车间溶剂蒸气爆炸
某家具厂喷漆车间，存在通风系统故障情况，致使溶剂蒸气浓度达到爆炸极限，工人于静电环境下，使用非防爆工具进行操作，进而引发爆炸，造成5人死亡、12人受伤，事故调查表明，该企业未安装可燃气体报警装置，并且员工未接受防爆作业培训，此类事故在喷涂、化工行业频繁发生，主要是源于通风不足、静电防护缺失 。
2.3.2粉尘爆炸事故
某具备食品加工能力厂家的面粉加工场地，存在粉尘清理未及时开展的情况，致使堆积厚度超出了5mm，在开展设备运行期间得以产生静电所形成的火花，进而引发了粉尘爆炸事件，最终导致厂房出现坍塌现象，此企业并未构建起粉尘定期清扫运作规定，并且除尘设备未曾依照防爆标准予以设计，谷物以及金属粉尘爆炸事故在近些年呈现出显著的增长态势，鲜明地体现了企业对于粉尘危害的认知存在不足之处。
2.4中毒窒息事故案例
2.4.1密闭空间硫化氢中毒
在某污水处理池检修之际之时，工人没进行气体检测就进入到池内之中，由于硫化氢浓度过高致使导致3人中毒进而身亡死亡失命。事故调查被发现，该企业没有制定密闭空间作业规程，并且没有配备气体检测仪。此类事故大多经常发生在污水、酿造行业领域，主要是因为盲目施救以及防护缺失缺乏。
2.4.2氨气泄漏中毒事故
某制冷系统在进行维修之时，阀门状态未达完全关闭程度从而致使氨气出现泄漏情况，有2名工人于没有防护的情形下吸入了高浓度氨气，最终造成呼吸道被灼伤，该企业未曾针对维修人员开展应急培训工作，并且没有配备正压式空气呼吸器，化工企业所发生的氨气泄露事故在近些年频繁发生，这暴露出了应急响应机制存在着缺陷。
2.5高处坠落事故案例
2.5.1厂房维修坠落事故
在某机械厂里面，有一名维修工，该维修工在一个高度为10米的作业平台处，进行更换照明灯具的操作，然而其并未系安全带，并且那个作业平台的护栏是缺失的状态，结果该维修工不慎发生坠落，最终导致身亡，这家企业并没有针对高处作业进行审批，而且企业的安全防护设施在比较长的时间内都没有进行维护，高处坠落事故在建筑行业以及维修行业当中所占的比例达到了28%，这种事故发生的主要原因是防护措施没有做到位。
2.5.2脚手架坍塌事故
某化工企业的检修脚手架，搭设存在不规范情况，未设置扫地杆，也未设置剪刀撑，在工人开展作业的时候，突然发生坍塌，导致2人死亡，该企业在脚手架未完成验收的情况下，就将其投入使用，并且施工人员没有资质，此类事故大多发生在检修环节，也发生在安装环节，这反映出企业对于临时设施管理方面存在疏忽。
2.6物体打击事故案例
2.6.1吊装作业坠落事故
某物流中心在吊装货物之际，发生吊钩未锁紧的状况，致使货物出现滑落，滑落的货物砸中下方指挥人员，从而导致指挥人员颅脑受到损伤。该企业存在未执行“十不吊”规定的行为，并且指挥人员未佩戴安全帽。吊装物体打击事故在仓储、制造业处于高发态势，主要原因在于违规操作以及监护缺失。
2.6.2高空抛物伤人事故
在某建筑工地，有工人从脚手架那儿抛掷工具，这工具击中了下方工人的头部，致使下方工人受了重伤。这家企业并没有设置警戒区域，并且也没有对工人进行行为约束。像这样的事故大多发生在交叉作业的环境当中，这凸显出了企业对于作业现场管理方面是存在不足的。
2.7其他典型事故案例
2.7.1压力容器爆炸事故
蒸气灭菌器在某食品厂，因安全阀失效，且超压运行，致使爆炸，造成一人死亡，该企业未对压力容器定期检验，操作人员未持证上岗，此类事故于食品、制药行业时常发生，主要缘由是设备维护缺失以及操作违规 。
2.7.2车辆伤害事故
有一厂内，叉车于转弯之际，未曾减速去观察，撞倒了正在行走着的工人，致使其腿部出现骨折现象。此企业未曾施行厂内车辆限速管理，并且司机未曾经过安全培训。车辆伤害事故在物流、制造业之中所占比例达15%，主要缘由是交通秩序处于混乱状态以及司机意识较为淡薄。
2.8事故类型分布特征与共性分析
2.8.1行业分布特点
机械行业主要是机械伤害以及物体打击，二者占比总计为45% ，化工行业火灾爆炸事故以及中毒窒息情况突显，占比达到52% ，建筑行业高处坠落事故以及电气事故发生频率高，占比合计是38% ，不同行业事故类型存在显著差异，需要针对性进行防控。
2.8.2事故诱因共性
占比超60%是人为因素，其中涵盖违章操作、培训缺失以及疲劳作业，占比25%为管理因素，涉及制度不健全与监管不到位情况，占比15%是设备与环境因素，主要是防护缺陷和隐患没有及时整改，三者彼此叠加故而致使事故发生，需要进行系统性治理。
2.8.3时间规律分析
事故高峰时段，是上午9至11时，以及下午14至16时，这是因为人员存在疲劳情况，并且注意力分散；在季节方面，夏季高温期事故率上升了23%，这主要是由于高温作业致使生理机能下降；节假日前后事故率增加了18%，这反映出安全意识有所松懈。掌握时间规律能够优化监管重点。
三、工厂安全事故原因深度剖析
3.1人为因素主导的事故诱因
3.1.1违章操作行为
某机械加工车间的工人，为了赶工期，在机床运行的情况下，徒手去清理铁屑，结果右手被卷入齿轮之中。经过调查发现，这名工人明明知道操作规程，却故意去违反，并且班组长期以来都默许这样的行为。在类似的案例当中，78%的操作事故是源于员工图省事、走捷径的那种侥幸心理。
3.1.2安全意识淡薄
某化工厂有新员工，尚未接受岗前培训，便独立进行操作，在没有佩戴防毒面具的情形下，打开了反应釜，因而吸入有毒气体，最终中毒死亡，该企业的安全培训只停留在表面形式，员工对于危险源的认知极其不足，此类事故在入职三年以内的员工当中，占比达到了63% 。
3.1.3疲劳作业影响
那家纺织厂的流水线工人，连续工作了十四五小时之后，由于注意力没办法集中，从而把手臂卷入到了织布机之中。那家企业为了赶订单实行强制性加班，并没有严格去执行工时制度。有数据显示，疲劳作业所导致的事故发生率，是处于正常状态之下的三点二倍。
3.2设备设施缺陷引发的事故
3.2.1安全防护装置失效
某食品厂，切割机的光电保护器，被工人，用铁丝固定在常开状态，致使操作工手指被切断，企业未定期检测防护装置，员工甚至主动规避安全设施，类似案例里，43%的机械伤害，与人为拆除或屏蔽防护装置有关。
3.2.2设备维护保养缺失
某铸造厂，有着这样的情况，起重机钢丝绳，因长期未曾进行润滑，所以导致断丝超标，在吊运铁水包的时候，突然就坠落了，进而造成3人死亡，企业而言，其设备管理制度，就如同虚设一般，关键部件超期使用了很久，却没有进行更换，此类事故，在中小型企业范畴当中，显得尤为突出 。
3.2.3特种设备管理漏洞
有一个压力容器，没有按照规定的期限进行检验，其安全阀被用铅封给封死了，在运行的过程当中发生了爆炸，该企业的特种设备台账处于混乱的状态，检验记录存在造假的情况，在特种设备事故里面，百分之六十一涉及到没有定期检验或者超期服役的问题。
3.3作业环境风险累积
3.3.1现场秩序混乱
某物流中心出现货物堆放高度超出限制情况 ，通道被进行临时占用事件 ，叉车改变方向时撞倒货架致使其发生坍塌 ，造成2名工人被压伤 ，企业现场管理处在松散状态 ，物料摆放没有规划 ，在类似事故里边 ，72%和现场5S管理缺失存在直接关联 。
3.3.2作业环境恶劣
某电镀车间的通风系统出现故障，氰化氢的浓度超出了标准，两名工人先是头晕呕吐，之后却依旧继续进行作业，企业并没有设置气体检测报警装置，高温高湿的环境让毒性危害进一步加剧，在化工企业当中，百分之三十八的中毒事故是因为通风不良 。
3.3.3应急通道堵塞
某服装厂发生火灾之时，安全出口被货物给堵塞住了，致使员工没办法及时疏散开来，最终造成了5人死亡的后果，该企业为了增加生产空间而擅自进行封闭通道的行为，在日常检查期间竟未发现存在隐患，像这样的事故在那些劳动密集型企业当中死亡率高达78% 。
3.4管理体系系统性失效
3.4.1安全责任悬空
某个建筑项目的安全总监，为达到节省成本的目的，削减了安全防护方面的投入，在脚手架搭设完成后， 没有经过验收就投入了使用，最终导致了坍塌事故的发生，该企业对于安全生产责任制未能有效地落实，管理层将效益看得很重，却轻视了安全，在事故调查的过程中发现，存在管理层决策失误情况的重大事故占到了92% 。
3.4.2制度执行虚化
有一家化工企业，它虽然制定了动火作业票制度，然而在实际操作的时候，却没有执行气体检测这件事，进而引发了爆炸。该企业的安全检查只是走走过场，隐患整改闭环率还不足40%。在这样的事故当中，85%都存在制度与执行“两张皮”的现象。
3.4.3应急能力不足
在某危化品泄漏事故之时，企业并未配备专业的防护装备，员工盲目地进行施救致使中毒人数得以扩大，应急预案演练单单流于形式 ，救援人员并不熟悉处置流程，因应急管理失效所导致的事故伤亡率是有效管理的4.7倍 。
3.5监管机制缺位
3.5.1政府监管不力
某不存在相关证件的小型手工作坊不当使用具有易燃特性的溶剂，消防部门进行了三次检查工作，均没有察觉到呈现出的隐患问题，最终导致引发了爆炸情况。基层负责监管的力量处于薄弱状态，企业用以应对检查的手段具有多样的特点。数据表明，62%的规模较大的事故里头存在监管方面的空白区域。
3.5.2行业自律缺失
在某工业园区，企业彼此相互包庇安全方面存在的缺陷，进而形成了所谓的“安全洼地”，行业协会没有发挥出监督的作用，企业之间关于安全经验的交流很欠缺且不足，行业性事故集中爆发常常是源自并且归因于系统性监管效率失效的情况而来的。
3.5.3第三方监督缺位
有企业安全评价报告造假行为，检测机构没进行现场核查就出具了合格证明，第三方服务市场处于混乱状态，因利益输送致使安全评估失真，第三方责任缺失弄得企业安全防线像不存在一样 。
3.6事故链的传导机制
3.6.1隐患累积效应
某工厂存在设备老化问题，存在人员疲劳问题，存在管理松散问题，且这些问题长期同时存在，最终在检修作业的时候触发了连锁反应。事故并非单由一个因素致使，而是多个风险点叠加从而爆发 。
3.6.2防御链条断裂
某企业，其技术防护体系失效，管理制度执行防护体系失效，个体防护体系亦失效，设备没有联锁装置，制度没被执行，员工就未佩戴防护用品，防御链条里，随便一个环节断裂开，都会把事故引发出来 。
3.6.3应急处置失当
在某粉尘爆炸之后，那家企业没有及时将电源切断，进而引发了二次爆炸，救援人员在开展救援行动的时候没有采取防爆措施，最终导致伤亡情况进一步扩大，应急处置方面存在不当之处，使得原本的小事故逐渐演变成了大灾难。
3.7事故原因的深层逻辑
3.7.1成本效益失衡
在追求利润最大化的目标驱使下企业持续进行着安全投入的压缩并且把安全成本做这种外部化处理，某企业安全投入占比是不足营收0.3%的存在 这个占比远低于行业1%这样一条警戒线的 。
3.7.2安全文化缺失
员工把安全看作是负担而非责任，管理层把安全当作负担而非投资，某企业员工安全培训参与率不到50%，安全标语变成了装饰。
3.7.3风险认知偏差
企业对于低概率事故有着侥幸心理，企业对渐进性风险感知较为迟钝，某企业明明知道粉尘超标，某企业却觉得“爆炸是小概率事件”，最终导致酿成惨剧。
四、工厂安全事故预防策略体系构建
4.1技术防控体系升级
4.1.1本质安全设计改造
一化工企业借工艺优化，把反应釜温度控制系统升级成自动连锁装置，出现超温情况时它能够自动切断进料管道，此改造致使同类事故发生率降低百分之八十二，本质安全投入在刚刚开始时会增添成本，然而从长期来看经济效益十分显著 。
4.1.2防护装置标准化应用
某机械制造厂，为所有冲压设备，安装双手启动按钮，以及红外光幕，并且加装防误触装置。实施之后，三年内未再发生手部伤害事故，设备停机率降低37%，证明防护装置需要与操作流程深度融合。
4.1.3智能监测预警系统
某纺织厂于清棉机传动部位，安装了振动传感器，一旦轴承温度出现异常，便会自动报警，并且停机，系统上线半年之内，提前发现了 17 起潜在故障，避免了设备损坏，以及人员伤害，达成了从被动防护至主动预警的转变。
4.2管理机制完善路径
4.2.1安全责任网格化
某汽车零部件企业构建了“车间-班组-岗位”三级责任清单，于每个区域安置了安全责任牌，明晰了隐患排查的频次以及标准，实施以后隐患整改的平均时间自72小时被缩短到了24小时，责任追溯的清晰度提高了90%。
4.2.2制度执行刚性约束
某危化品企业推行“作业票电子化审批”，系统会就安全措施完备性自动开展校验，动火作业之前要是没有检测气体浓度，那么便无法提交申请，制度执行率由65%提升到了98%，事故风险降低了76%。
4.2.3隐患闭环管理
于某食品厂所推行的“隐患随手拍”制度之中，员工一旦发现隐患，便会即刻将其上传至系统，进而生成整改工单，并对其跟进直至闭环。在实施半年以内，隐患数量下降了53%，重复隐患发生率从28%降低到了7%，由此形成了从发现到整改再到验证的良性循环。
4.3人员能力提升工程
4.3.1分层培训体系
有一家电子企业构建了三级培训体系，这三级分别是新员工、在岗员工、管理人员，新员工要通过VR模拟操作来进行考核，管理人员每一个季度都要参与安全决策沙盘演练，培训之后员工对于安全知识的掌握率从58%提升到了91%，违章操作减少了64% 。
4.3.2行为观察干预
某物流中心施行“安全行为观察卡”，员工能够记录他人安全行为，并且可以兑换奖励，推行之后，正确佩戴安全带的比例从百分之四十二提升到百分之八十九，主动报告隐患的情况增长了三倍，形成了正向行为引导。
4.3.3疲劳作业管控
有一家纺织厂，对排班制度做出了调整，规定连续工作时长不能超过6小时，还设置了智能工时提醒系统。员工中疲劳事故的发生率下降达到了71%，然而生产效率不但没有降低，反而提升了12%，这充分证明安全与效益能够协同发展。
4.4应急响应能力建设
4.4.1预案实战化编制
有家化工企业，针对泄漏事故，编制了“情景式预案”，其中涵盖不同气象条件下的扩散模拟，以及疏散路线。每季度都会开展无脚本演练，员工应急响应时的时间，缩短到了8分钟，相较于预案编制之前，提升了70%。
4.4.2应急资源前置配置
某工业园区于厂区交界处设置应急物资储备点，储备点配备正压式空气呼吸器、堵漏工具等专业装备，事故发生后15分钟内该储备点可到达现场，在2023年此储备点成功处置3起初期泄漏事件。
4.4.3救援能力专项训练
某个钢铁厂构建了模拟救援的训练场，设置了受限空间的场景，设置了高处坠落的场景。救援队每个月开展实战演练，在2022年成功救出了2名处于受限空间且昏迷的工人，达成了“黄金救援时间”之内的有效施救。
4.5安全文化培育实践
4.5.1领导安全示范
每个月，某企业的CEO都会参与班组安全活动，并且还会亲自去检查防护装置的有效性。在管理层安全巡查时长增加以后，员工的安全参与度提升了45%，进而形成了“领导重视-员工跟进”的文化传导机制。
4.5.2员工自主管理
于某装配车间，“安全改进小组”得以成立，此小组内员工凭借自己的能力设计出防错装置，在小组所提出的工具定位架方案被实施之后，取用工具的时间缩短了百分之六十，工具坠落这一事故已变成零，全员创新的活力被激发了出来。
4.5.3安全氛围营造
有一家企业，设置了被称作“安全里程碑”的文化墙，用来展示连续不间断无事故的天数以及员工的安全相关故事，还开展了名为“家庭安全日”的活动，借此让家属参与到安全方面的承诺事务中，然后员工对于安全的认同感从百分之六十一提升到了百分之九十三，进而形成了“安全是全家共同关心之事”这样一种共识。
4.6持续改进机制创新
4.6.1PDCA循环落地
某制药企业把安全目标进行分解，使其成为季度KPI，借助“计划 - 执行 - 检查 - 改进”闭环管理方式，每一个季度都会召开安全评审会，运用数据驱使策略做出调整，在三年之内事故率每年平均下降28% 。
4.6.2数据驱动决策
有一家企业构建了安全大数据平台，将设备运行参数进行整合，同时整合违章记录，还整合环境监测等数据。经过分析得出，在高温时段事故率出现了上升的情况，上升幅度为23%，依据这个情况对高温作业时段作出调整，之后事故风险得到了显著降低。
4.6.3行业经验共享
某行业协会开展“安全标杆企业”互访活动，对“设备点检五步法”等最佳实践予以推广，成员企业借由经验移植，事故成本平均降低35%，进而推动行业安全水平在整体上实现提升成效，形成良性生态。
五、工厂安全事故调查与处理机制
5.1事故调查流程规范
5.1.1现场保护与证据收集
某化工厂发生爆炸事故后，企业安全负责人马上封锁事故区域，设置警戒线，安排专人去值守。在救援人员进入现场之前，要先对设备残骸、散落物拍照并标记，以防证据被破坏掉。之后调查组封存控制室操作记录、监控录像，单独询问目击者，确保证词不相互干扰。这样的规范化保护措施为后续原因分析提供了完整依据。
5.1.2原因分析方法
调查组运用“鱼骨图分析法”，从人、机、环、管四个方面去梳理事故原因，针对某机械厂冲压伤人事故，团队发现操作工违章操作属于直接原因，然而根本原因是企业没有定期检查设备防护装置，并且安全培训只是走走过场，经过层层追问，最终构成“直接原因 - 间接原因 - 根本原因”的完整链条，借此避免将责任简单归结于个人失误。
5.1.3调查报告编制
报告采用四段式结构，即“事实描述 - 原因分析 - 责任认定 - 整改建议”。在某建筑工地坍塌事故报告里，详细记录了脚手架搭设尺寸，还有材料检测数据，以及监理签字记录等客观事实，是以数据说话而非进行主观判断。报告还附有事故现场照片，以及访谈记录等附件，以此确保可追溯性。这种标准化的报告格式，便于监管部门审核，也利于企业整改落实。
5.2责任认定与追究
5.2.1直接责任判定
在某食品厂蒸汽灭菌器爆炸事故当中，操作工没有按照规程开启泄压阀，进而致使超压爆炸发生。调查组借助调取操作记录，以及询问同事这般手法，确认其早就长时间存在违规操作习惯，最终认定其担负直接责任。与此同时发现，这名工人未曾接受过专项培训，公司安全管理存有漏洞，也要避免把责任全部都推给一线员工。
5.2.2管理责任追溯
于某物流中心发生的吊装事故里，调查组不但惩处了违规操作的指挥人员，还究其根源到安全总监未定时组织吊装作业培训，以及车间主任对工人简化流程予以默许等管理责任，借由“连带责任”认定，推动各级管理人员切实重视安全履职，并非只是停留在口头上的重视。
